国民健康保険等に加入するため、健康保険の資格喪失証明等が必要になったとき

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更新日：2023年12月13日

健康保険・厚生年金保険資格取得・資格喪失等確認請求書（通知書）

全国健康保険協会（協会けんぽ）の管掌する健康保険の被保険者または被保険者であった方が、国民健康保険に加入するため、健康保険被保険者資格の喪失日または被扶養者でなくなった日等を証明する書類が必要になったときに、この請求書を提出します。

※片面印刷し、請求書および通知書の両方にご記入のうえ、両方とも提出してください。
※ご利用の端末の設定により、印刷位置がずれる場合があります。印刷の前に、余白設定やレイアウトをご確認いただき、印刷していただきますようお願いします。