7-5：健康保険被保険者資格取得後、早急に保険医療機関等で診療等を受けようとするとき
ページID：150020010-323-976-921
更新日：2025年9月11日
全国健康保険協会（協会けんぽ）の被保険者または被扶養者となる方が、マイナ保険証が利用可能となるまでの間や資格確認書の交付等が行われるまでの間に早急に保険医療機関等で受診する予定があるときに、事業主または被保険者がこの申請書を提出します。
健康保険 被保険者資格証明書交付申請書（PDF 151KB）
健康保険 被保険者資格証明書交付申請書（エクセル 34KB）
※エクセルファイルはご利用の端末の設定により印刷位置がずれる場合があります。印刷の前に余白設定やレイアウトを確認し、印刷してください。
健康保険 被保険者資格証明書交付申請書（記入例）（PDF 128KB）
事業所の事務担当者の方など、事業主または被保険者以外の方がお越しになる場合には、「健康保険 被保険者資格証明書」の受領について、事業主または被保険者の委任を受けていることがわかる「委任状」をあわせてご持参ください。
なお、委任状は任意様式ですが、記載する内容は次のとおりです。
- 委任日（委任状を作成した年月日）
- 代理人（事務担当者等）の氏名
- 代理人（事務担当者等）の住所
- 代理人（事務担当者等）の電話番号
- 委任者（事業主、被保険者）とのご関係
- 委任者（事業主、被保険者）の氏名
- 委任者（事業主、被保険者）ご本人の住所
- 委任者（事業主、被保険者）ご本人の電話番号
- 委任する内容（「健康保険 被保険者資格証明書」の受領）