健康保険被保険者資格取得後、早急に保険医療機関等で診療等を受けようとするとき

全国健康保険協会（協会けんぽ）の被保険者または被扶養者となる方が、マイナ保険証が利用可能となるまでの間や資格確認書の交付等が行われるまでの間に早急に保険医療機関等で受診する予定があるときに、事業主または被保険者がこの申請書を提出します。