日・アメリカ社会保障協定 申請書一覧（加入免除手続き）
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更新日：2022年10月3日
お知らせ
社会保障協定適用証明書交付等申請書を提出する場合は、こちらをご確認ください。
厚生年金保険・健康保険・船員保険の被保険者のための申請書
| 申請書の名称 | 申請が必要となる場合 | 注意事項 |
|---|---|---|
 日・アメリカ社会保障協定厚生年金保険・健康保険・船員保険 適用証明書交付申請書（PDF 847KB） |
一時的にアメリカへ派遣される被保険者等が、厚生年金保険等の加入を継続し、アメリカの社会保障制度の加入の免除を受けようとするとき | 原則、派遣前に申請すること |
| 日・アメリカ社会保障協定 厚生年金保険・健康保険・船員保険 適用証明期間継続・延長申請書（PDF 759KB） |
適用証明書の交付を受けた人が、当初の予定を延長して、引き続きアメリカの社会保障制度の加入の免除を受けようとするとき | 原則、派遣延長前に申請すること |
| 日・アメリカ社会保障協定 厚生年金保険・健康保険・船員保険 適用証明書再交付申請書（PDF 761KB） |
適用証明書の交付を受けた人が、適用証明書を
|
国民年金・国民健康保険の被保険者のための申請書
| 申請書の名称 | 申請が必要となる場合 | 注意事項 |
|---|---|---|
| 日・アメリカ社会保障協定 国民年金・国民健康保険 適用証明書交付申請書（PDF 325KB） |
一時的にアメリカで就労する被保険者等が、国民年金等の加入を継続し、アメリカの社会保障制度の加入の免除を受けようとするとき | 原則、派遣前に申請すること |
| 日・アメリカ社会保障協定 国民年金・国民健康保険 適用証明期間継続・延長申請書（PDF 265KB） |
適用証明書の交付を受けた人が、当初の予定を延長して、引き続きアメリカの社会保障制度制度の加入の免除を受けようとするとき | 原則、派遣延長前に申請すること |
| 日・アメリカ社会保障協定 国民年金・国民健康保険 適用証明書再交付申請書（PDF 260KB） |
適用証明書の交付を受けた人が、適用証明書を
|
適用証明書（見本）
| 証明書の名称 | 内容 |
|---|---|
| 日本国の公的年金及び公的医療保険各法の適用に関する証明書（PDF 137KB） |
一時的にアメリカで就労する人等が、日本の社会保障制度に加入していることの証明書となるもの |
| 適用証明書（アメリカ発行）（米国で医療保険をかけている場合）（PDF 84KB）（見本） |
一時的に日本で就労する人等が、アメリカの社会保障制度に加入していることの証明書となるもの |
| 適用証明書（アメリカ発行）（米国で医療保険をかけていない場合）（PDF 84KB）（見本） |
一時的に日本で就労する人等が、アメリカの社会保障制度に加入していることの証明書となるもの |