生計同一関係・事実婚関係に関する申立をするとき
ページID：170010010-566-341-444
更新日：2026年4月30日
手続き内容に応じて、必要な用紙をご使用ください。
下記から「生計同一関係に関する申立書」等を印刷する際は、必ず両面で印刷してください。
生計同一関係に関する申立書
加給年金・振替加算用
【様式1】生計同一関係に関する申立書（加給年金・子の加算）（PDF 266KB）
【様式2】生計同一関係に関する申立書（振替加算）（PDF 260KB）
遺族年金・未支給年金・死亡一時金用
【様式3】生計同一関係に関する申立書（遺族年金・未支給・死亡一時金）※ 配偶者または子が請求するとき（PDF 266KB）
【様式3記入例】生計同一関係に関する申立書（遺族年金・未支給・死亡一時金）※ 配偶者または子が請求するとき（PDF 727KB）
【様式4】生計同一関係に関する申立書（遺族年金・未支給・死亡一時金）※ 配偶者・子以外が請求するとき（PDF 262KB）
【様式4記入例】生計同一関係に関する申立書（遺族年金・未支給・死亡一時金）※ 配偶者・子以外が請求するとき（PDF 587KB）
事実婚関係および生計同一関係に関する申立書
【様式5】事実婚関係及び生計同一関係に関する申立書（加給年金）（PDF 275KB）
【様式6】事実婚関係及び生計同一関係に関する申立書（振替加算）（PDF 272KB）
【様式7】事実婚関係及び生計同一関係に関する申立書（遺族年金・未支給・死亡一時金）（PDF 272KB）
リーフレット
「生計同一関係に関する申立書」等使用時の注意点
- 生計同一関係証明書類（事実確認書類）の提出もしくは第三者による証明が必要です。生計同一関係証明書類は、上記リーフレットを参照してください。なお、生計同一関係証明書類を提出した場合でも生計同一関係に関する申立書の記入は必要です。
- 第三者による証明欄に、法人（会社、病院、施設等）・個人商店から証明を受ける場合は、法人・個人商店の所在地・名称および証明者の役職・氏名・電話番号の記入が必要です。